DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i Imię / Jednostka: .................................
Adres: .....................................................................

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej
z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się
z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:

...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................

SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*

• dostęp do przeglądania informacji w urzędzie
• kserokopia
• pliki komputerowe

RODZAJ NOŚNIKA:

• dyskietka 3,5
• CD-ROM

FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:

• Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres .....................
• Przesłanie informacji pocztą pod adres** ........................................
• Odbiór osobiście przez wnioskodawcę

...............................
Miejscowość, data

........................................................
podpis wnioskodawcy

Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej
Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej.

wniosek.pdf